CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD PARA INICIO DE ATENCIÓN ANTICIPADA

El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece, según Art. 15 de la Res. 5261 del 5 de agosto de 1994, que toda persona que ingrese a una Entidad Promotora de Salud debe diligenciar bajo la gravedad de juramento un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales, clínicos, epidemiológicos y toxicológicos.
El siguiente cuestionario pretende conocer mejor la salud de cada uno de nuestros afiliados y poder programar las actividades que contribuyan a mantenerlos sanos. Esta información es absolutamente confidencial y sólo será usada por EPS SURA para beneficio de sus afiliados.
Tipo de afiliado  Identificación Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Cotizante
Beneficiario 1
Beneficiario 2
Beneficiario 3
Beneficiario 4
Beneficiario 5
Por favor contestar todas las preguntas para cada uno de los usuarios solicitantes(S:si es afirmativo o N:si es negativo o no aplica); toda respuesta afirmativa requiere la respectiva explicación, de lo contrario el formulario se considera incorrectamente diligenciado.
La información del Cotizante corresponde a la columna C. El número con que se identifica el Beneficiario en el formulario de afiliación debe corresponder a cada una de las casillas de la columna "Tipo de Afiliado" del presente formato.
No. PREGUNTA
TIPO DE AFILIADO
C1234 5
1 Usted fumo o ha fumado en los últimos 12 meses?
2 Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad?
3 Sufre o ha sufrido de hipertensión arterial o presión arterial alta?
4 Sufre o ha sufrido enfermedades del corazón como: arritmias, infarto o ataque cardiaco angina, soplos o enfermedades de las válvulas trombosis o derrames?
5 Sufre o ha sufrido depresión, crisis de pánico, enfermedad bipolar, esquizofrenia, locura?
6 Sufre o ha sufrido diabetes mellitus o azúcar en la sangre?
7 Sufre o ha sufrido problemas renales como: insuficiencia renal crónica, falta de un riñón, cálculos renales, infecciones urinarias frecuentes o dialisis?
8 Ha tenido epilepsia o ataques, perdida del conocimiento, convulsiones, otro?
9 Ha recibido o sabe que requiere el trasplante de un órgano como: riñón, médula ósea, cornea, corazón, hígado, otro?
10 Sufre o ha sufrido cáncer?
11 Tiene o ha tenido problemas pulmonares como: asma o asfixia, enfermedad pulmonar obstructiva o EPOC, bronquitis crónica, otra?
12 Consume algún medicamento en forma crónica y/o permanente?
13 Algún familiar cercano (padres, hermanos o abuelos) ha sufrido de la presión arterial, diabetes o problemas del corazón como: infarto o ataque al corazón, arritmia, soplos, angina de pecho, trombosis o derrame cerebral?
14 Alguno de sus padres, hermanos o abuelos ha sufrido de cáncer de seno, matriz, cuello del útero o cáncer de colon?
15 Sabe si necesita que le coloquen una prótesis o reemplazo articular de cadera, rodilla, otro?
16 Le han realizado alguna cirugía en la cabeza o en la columna?
17 Sabe si esta infectado por el virus del VIH o tiene SIDA?
18 Si viene trasladado de otra EPS o ARS (régimen subsidiado), allá le diagnosticaron o le iniciaron el tratamiento de alguna de las enfermedades por las que le hemos preguntado anteriormente en este cuestionario?
19 En la EPS o ARS (régimen subsidiado) anterior le negaron, aplazaron o cancelaron algún procedimiento quirúrgico o tratamiento?
20 Va a tener un hijo o desea tener hijos durante los próximos nueve meses?
21 La fecha de su ultima menstruación es superior a 2 meses?
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SOBRE NUESTRA CONDICIÓN DE SALUD CONSIGNADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERAZ. EN CONSECUENCIA, CUALQUIER OMISIÓN O FALSEDAD QUE SE COMPROBARE AL RESPECTO, SERÁ CONSIDERADA COMO UN RIESGO PARA EL MANEJO DE NUESTRA SALUD Y ACEPTO LAS CONSECUENCIAS JURÍDICAS QUE SE DERIVEN DE DICHA OMISIÓN O FALSEDAD.
AUTORIZO EXPRESAMENTE A SUSALUD PARA SOLICITAR EN CUALQUIER MOMENTO Y A CUALQUIER MÉDICO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD Y/O CENTRO HOSPITALARIO O SIMILAR, PARA SUMINISTRAR A EPS SURA, LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y DEMÁS INFORMACIÓN SOBRE NUESTRO ESTADO DE SALUD

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                                                       Firma AfiliadoCotizante.

                    Número de Documento

MODELO DE DECLARACIÓN JURAMENTADA EMPLEADAS DOMÉSTICAS

Nosotros:_____________________________________________________________ y _____________________________________________________________, identificados como aparece al pie de nuestras firmas, actuando como Empleador(a) y Empleado(a) del Servicio Doméstico respectivamente declaramos conjuntamente bajo la gravedad de juramento: 1. Que conocemos y aceptamos que, de acuerdo con el Decreto 047 de 2000, reglamentario de la Ley 100 de 1993, no es posible afiliar como empleada del Servicio Doméstico, a las siguientes personas: (1) El(la) cónyuge o Compañero(a) Permanente del Empleador(a), (2) Los parientes del Empleador(a) ó de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. 2. Que entre nosotros, Empleado(a) y Empleador(a), no existe algún parentesco de los mencionados en el numeral anterior, que nos permitan solicitar y realizar la presente afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Que reembolsaremos solidariamente a SUSALUD el valor total de los gastos en que ésta hubiere incurrido si se comprueba que se ha incumplido con lo dispuesto en el Decreto 047 de 2000. Para tales efectos, bastará cualquier medio de prueba, sin necesidad de pronunciamiento judicial alguno y la certificación de deuda emitido por SUSALUD prestará el correspondiente Mérito Ejecutivo. 4. Aceptamos además las consecuencias civiles y penales que se deriven por la falsedad en lo ya manifestado, tales como terminación unilateral e intempestiva de la afiliación, indemnización de perjuicios, demanda civil, denuncia penal ante la Fiscalía General de la Nación, reporte al Registro Único de Aportantes como afiliados fraudulentos, investigación administrativa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros. Se emite la presente declaración el día___ de ___________________ de 2000___.

Diligencie, Imprima y entregue en la regional. No se reciben Fotocopias. Utilizar tinta negra para diligenciar a mano.
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.