Las EPS, un cambio en la salud de los colombianos. Con la ley 100, se dio paso a un concepto integral de salud, no sólo con planes de atención, sino también con programas de promoción y prevención para los usuarios.

Con la entrada en operación de las EPS, más colombianos de todos los estratos económicos han  recibido servicios de salud, a los cuales antes no tenían acceso. Es así como actualmente el régimen contributivo tiene alrededor de 17 millones de afiliados. Dialogamos con Juan Manuel Díaz-Granados, Presidente de ACEMI, gremio que reúne a las EPS privadas de Colombia,  quien nos habló sobre los logros del sistema, lo que esto ha significado para el bienestar de las familias en Colombia y cómo se puede fortalecer el modelo.

S/ ¿Cuál es la función principal de las EPS y qué tan importante es ese papel?
J.M.D-G/ En el modelo de salud colombiano las EPS son entidades claves sin las cuales el sistema no podría funcionar, pues organizan los servicios de salud y promueven la calidad en la atención a los afiliados.  Además son las encargadas de afiliar a la población, de recopilar toda la información de los afiliados, la cual es muy importante para  desarrollar actividades que permitan mejorar el estado de salud de su población afiliada. En este sentido, las EPS administran el riesgo de salud de los usuarios y realizan labores de promoción y prevención.  Las EPS contratan IPS externas o prestan directamente los servicios. Finalmente, administran eficientemente los recursos con el propósito de brindar más atenciones, con la calidad adecuada y al  mejor precio.

S. ¿Cuáles son los servicios que ofrecen las EPS?
J.M.D-G/ En un estudio que realizó ACEMI recientemente, hicimos el inventario de servicios que prestan las EPS a sus afiliados.  Como datos importantes, en un año las EPS privadas prestamos cerca de 120 millones de atenciones y despacharon más de 40 millones de  medicamentos.  Los servicios más representativos fueron 23 millones de consultas generales, 15 millones de consultas médicas especializadas, más de 60 millones de tratamientos ambulatorios, cerca de 10 millones de atenciones en urgencias, casi dos millones de hospitalizaciones. Además, estamos atendiendo más de 300 mil pacientes de alto costo y prestamos al año más de 300 mil atenciones domiciliarias.

S. ¿Cuáles son los logros fundamentales de la Ley 100?
J. M. D-G/ La ley 100 de 1993 es uno de los más importantes logros en materia social que ha tenido Colombia. Se ha logrado extender la cobertura de los servicios de salud a buena parte de la población colombiana. En el régimen contributivo tenemos cerca de 17 millones de personas y en el subsidiado alrededor de 19 millones, teniendo como meta llegar a la cobertura universal. Adicionalmente, mediante la ley 100 el país ha hecho un  uso eficiente del dinero disponible.  La estadística internacional señala que Colombia se gasta al año 168 dólares por habitante, mientras que México se gasta 424, Chile 359, Venezuela 196 con coberturas en salud mucho más bajas.  Por otro lado, el modelo colombiano es un modelo solidario, en donde cada quien paga una cotización según los ingresos que recibe, pero obtiene los mismos servicios.  Una persona de salario mínimo recibe el mismo servicio que una persona que se gana diez o veinte salarios mínimos.  Por ejemplo, una familia numerosa de bajos ingresos recibe todos los derechos de salud igual que una persona de altos ingresos que no tenga familia, por lo tanto es un sistema en donde hay una redistribución de ingresos y la principal preocupación es la persona y la cobertura de los servicios de salud.

S/ El sistema colombiano comparado con otros países del mundo, ¿cómo está posicionado?
J.M.D-G/ El sistema colombiano es uno de los sistemas líderes hoy en el mundo. El Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud tienen el modelo colombiano como  un ejemplo a nivel internacional y están estimulando a otros países para que adopten un modelo parecido. Por eso debemos sentirnos orgullosos de tener un sistema como el nuestro en el cual la cobertura se ha extendido a un gran número de personas, hay una importante solidaridad, aumenta la equidad por que permite como se señaló la redistribución de ingresos y da respuesta a todas las enfermedades.

S. En cuanto a los servicios, ¿cómo comparamos los que existen actualmente frente a lo que ocurría con el sistema anterior?
J.M.D-G/ En el sistema anterior una pequeña porción población tenia cobertura y no se encontraba incluida la familia. Hoy en día en el sistema contributivo tenemos más afiliados y prestamos más servicios a cada una de las personas cubiertas. En otro estudio que realizamos en ACEMI recientemente, comparábamos cuántas consultas se daban antes de la ley y cuántas se dan hoy en el nuevo sistema. Las consultas generales han crecido más del 20% por afiliado, la consulta especializada ha crecido en más del 100% y la atención de urgencias ha crecido más del 30%.

S/ ¿Es suficiente la infraestructura hospitalaria que tiene hoy el sistema o se debe mejorar?
J.M.D-G/ Hoy el país requiere fortalecer su infraestructura de atención en clínicas, hospitales y centros de salud.  Según un estudio reciente de la Organización Mundial de la Salud  publicado este año,  Colombia es uno de los países de la región que cuenta con el indicador más bajo de número de camas por cada 10.000 habitantes. Colombia tiene 12 camas por cada 10.000 habitantes, mientras que Chile tiene 24, Republica Dominicana 22, Argentina 41, Brasil 36, Estados Unidos y Europa  más de 30. Esto indica que el país necesita que en los próximos años se realicen inversiones para que podamos prestar los servicios que demanda la población colombiana.  En ocasiones se presenta congestión para acceder a los servicios de salud por esta razón. En esta materia, las EPS han cumplido un papel fundamental porque han llenado esta ausencia,  mediante la construcción de su propia infraestructura que permita prestar efectivamente la atención a los afiliados del sistema de salud.

S/ ¿Cuáles son las actividades de prevención que adelantan las EPS en beneficio de los usuarios?
J.M.D-G/. Las EPS desarrollan programas de vacunación para sus afiliados, realizan controles a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos, fomentan dentro de los afiliados estilos de vida saludable y en general ejecutan todas las funciones de promoción y prevención que están a su alcance dentro de su ámbito de atención y  se encuentran orientadas a que la enfermedad no se presente y si se presenta, su impacto negativo sea menor.  El modelo anterior era totalmente curativo, la seguridad social simplemente atendía a los enfermos.  El nuevo sistema introduce el ingrediente de promoción y prevención para efectos de que el modelo también tenga la finalidad de evitar que la enfermedad se produzca.

S. ¿Existen otras entidades responsables en materia de prevención?
J.M.D-G/ Las responsabilidades en materia de promoción y prevención están en cabeza de varias entidades. Al Estado le corresponde fijar  una política general y centralizada que se debe cumplir a través de sus organismos. Igualmente, es responsabilidad de la sociedad,  la familia y obviamente de las EPS. Al respecto las EPS adelantan en su ámbito importantes labores de promoción y prevención y existen metas fijadas para estas actividades por el Ministerio de la Protección Social.

S/ ¿Qué recomendaciones da usted en términos de prevención a los usuarios?
J.M.D-G/ Es fundamental hacer un llamado a los usuarios de las EPS para que se vinculen a los programas de promoción y de prevención y esto se traduzcan en un mejor bienestar para los colombianos. Para tal fin, se requiere que los afiliados asistan al médico y no esperen a que se enfermen, igualmente es necesario que lleven a sus hijos a los programas de vacunación. También es muy importante las citologías para las mujeres y los chequeos de próstata en los hombres mayores de 40 años, así como el uso de métodos de prevención para evitar embarazos no deseados y el contagio de enfermedades de transmisión sexual. En general, la invitación es para que adopten estilos de vida saludables.

S. Otro tema importante son las mujeres gestantes ¿Qué están haciendo las EPS para la salud materna de las colombianas?
J.M.D-G/ Las EPS privadas atendemos al año más de 200 mil partos y los 200 mil niños que nacen en el país. Atendemos todo el periodo de embarazo, el parto y luego la atención a los niños que quedan automáticamente afiliados a la EPS. Para cada mujer estamos prestando más de 8 consultas durante el periodo de embarazo, lo cual está dentro de los estándares internacionales. De esta manera, las mujeres afiliadas a las EPS privadas tienen una mortalidad materna menor que el promedio nacional.

S. Hay un tema que es vital, es el tema del POS y las tutelas, ¿qué es lo que sucede con este punto?
J.M.D-G/ Las tutelas  son  una preocupación de las EPS. El origen del problema está en que el Plan Obligatorio de Salud, POS, en el cual se establecen los beneficios y los servicios de salud del sistema, se realizó en 1994 y no ha sido revisado y actualizado integralmente. En consecuencia, hay algunos procedimientos,  insumos y medicamentos que no están incluidos en el POS  y en ese orden de ideas,  las EPS no reciben recursos para poder suministrarlos. Esto es fundamental tenerlo claro, las EPS sólo tienen la obligación de brindar los servicios que están en el POS, lo que está por fuera no es su obligación.  En el caso de medicamentos excluidos se tiene que realizar un trámite ante el Comité Técnico Científico (CTC) de la EPS, mientras que para procedimientos e insumos la gente tiene que recurrir a la tutela, y es allí donde se presentan muchas situaciones adversas, como la interrupción del servicio y la congestión de los despachos judiciales. Una vez el juez dicta la sentencia de tutela, la EPS debe brindar el servicio, efectuar el correspondiente pago a la clínica y solicitar su recobro al Fosyga. Sobre este último tema las EPS tenemos graves problemas en la medida en que para hacer el recobro se requiere de mucho tiempo para la consecución de todos los papeles legales. Además, el Fosyga se toma mucho  tiempo para realizar el pago correspondiente. 

S. ¿Cuál es la propuesta de ACEMI para encontrarle una solución a esta situación?
J.M.D-G/ACEMI y las EPS privadas hemos solicitado al Gobierno Nacional  y al Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud la actualización del POS.  Lo mejor es que haya una revisión integral del mismo de acuerdo con el perfil epidemiológico actual de los colombianos y con el avance de la tecnología. Se debe sacar del POS lo que ya no se requiere e incluir nuevos procedimientos y medicamentos.  De esta manera, se podría prestar un mejor servicio a la gente y evitaríamos el tema de las tutelas y los Comités Técnico Científicos. Obviamente, se tendría que ajustar la UPC, que es lo que el sistema le reconoce a cada EPS por cada afiliado. Si ampliamos el plan de beneficio, eso debe tener correlativamente un ajuste en la UPC.

S. ¿Se debe realizar una reforma a fondo del sistema actual?
J.M.D-G/ En nuestra opinión, las bases fundamentales del sistema son adecuadas. Se requieren hacer ajustes menores. Todos debemos defender el sistema porque es muy valioso, hemos obtenido importantes resultados y nos corresponde poner a funcionar todos los elementos, para dar cada vez más y mejores servicios a los colombianos que  mejoren el estado de salud de la población.  Esta defensa no sólo debe provenir de las EPS, sino también de los usuarios que se han beneficiado en estos años de los servicios que nunca habían tenido, así como las demás personas que intervienen en el sistema.