Formulario defensor del consumidor

Formulario defensor del cliente

Nombres y apellidos completos del afectado*		Nombres y apellidos completos del representante (si aplica)

Número de identificación*		Teléfonos de contacto*

Dirección de correspondencia*		Correo electrónico*

Tipo de plan de salud (PBS o Complementario)*		Ciudad*

Área de EPS SURA, IPS o lugar donde ocurrieron los hechos y a la cual va dirigida su manifestación*		Motivo de la reclamación y relato de los hechos.*
Máximo 250 caracteres		Máximo 250 caracteres
Solicitudes concretas de su queja o reclamo*		Anexar pruebas documentales o la respuesta emitida previamente por la EPS.*
Máximo 250 caracteres
Campos obligatorios*